L’infertilità è un problema che coinvolge circa il 20% delle coppie e che, secondo recenti statistiche, è determinata in un percentuale pressoché equivalente da fattori legati al partner maschile e fattori correlati al partner femminile. Nel nostro paese, in particolare, recenti studi hanno attestato come il 33% di uomini sia a rischio di infertilità. Un dato al quale contribuiscono in maniera rilevante le problematiche relative allo stato di salute del liquido seminale. In particolare, una delle principali problematiche di fertilità maschile, correlate al flusso spermatico, è rappresentata dall’azoospermia. Sotto il profilo clinico, quest’ultima viene definita come l’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato ed è rilevata in circa un caso su cinque di infertilità maschile.  Questa condizione, che può essere determinata da una molteplicità di cause, si differenzia dall’oligospermia che non comporta la totale assenza di spermatozoi, ma si contraddistingue per una ridotta quantità degli stessi. Inoltre, è possibile distinguere l’azoospermia anche dall’astenospermia, nella quale il flusso spermatico è sufficiente, ma si contraddistingue per una scarsa motilità. Nonostante l’azoospermia continui ad avere un rilevante impatto sulla fertilità maschile, le recenti ricerche scientifiche, alla quali ha contribuito in maniera rilevante IVI, hanno consentito di individuare trattamenti adeguati a far fronte a questa problematica.

La classificazione dell’azoospermia

La totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato può essere distinta in ostruttiva o escretoria e non ostruttiva o secretoria. Nella prima ipotesi, gli spermatozoi si formano in maniera normale nei testicoli, ma la presenza di un’ostruzione a livello della via seminale ne impedisce il trasporto verso le vescicole seminali e la prostata. Questa forma è meno frequente ed è presente in circa il 20% dei casi riconducibili ad un quadro clinico di azoospermia. L’azoospermia non ostruttiva, invece, si contraddistingue per un deficit nella produzione degli spermatozoi a livello testicolare.  Quest’ultima, generalmente, è caratterizzata da ipogonadismo ipergonadotropo: nella maggior parte dei casi, infatti, i testicoli sono piccoli e i livelli di FSH molto elevati.

Le cause dell’azoospermia ostruttiva

 Nell’individuazione delle cause principali dell’azoospermia è necessario distinguere le due forme prima citate, ossia quella ostruttiva e quella non ostruttiva. Nella prima ipotesi questa può essere determinata dalla presenza di ostruzioni successive ad un trattamento chirurgico come nel caso di interventi di vasectomia ed ernie bilaterali. L’azoospermia ostruttiva, inoltre, può anche essere conseguenze di patologie di carattere infettivo come quelle che colpiscono i dotti eiaculatori o le epididimiti, ossia le infezioni che colpiscono l’epididimo cioè il piccolo organo situato dietro i testicoli che conserva lo sperma e ne permette il passaggio. L’azoospermia ostruttiva, infine, può anche essere correlata alla presenza di malattie congenite come l’assenza bilaterale dei dotti deferenti. Una delle patologie più rilevanti, in questo senso, è rappresentata dalla fibrosi cistica che coinvolge le ghiandole esocrine dell’apparato gastrointestinale e respiratorio e che, nelle forme più gravi, può coinvolgere anche i dotti deferenti.

Le cause dell’azoospermia non ostruttiva

L’azoospermia non ostruttiva può essere determinata da una molteplicità di fattori che, producendo una disfunzione testicolare, determinano l’assenza di spermatozoi. Fra le cause più rilevanti a livello statistico occorre sicuramente annoverare il criptorchidismo, ossia l’assenza alla nascita di uno o entrambi i testicoli nella borsa scrotale. Le statistiche che valutano e considerano l’incidenza di questa patologia a livello internazionale riportano che questo problema (che colpisce lo 0’8% della popolazione maschile) sia presente in circa il 20% dei soggetti infertili e nel 20% degli uomini che soffrono di azoospermia. L’assenza di spermatozoi può anche essere la conseguenza di un’orchite, ossia di un’infiammazione a livello testicolare o di altre infiammazioni o infezioni a livello delle vie seminali. La mancanza di spermatozoi può anche essere un effetto diretto di un pregresso trattamento chemioterapico o radioterapico. I farmaci chemioterapici hanno la capacità di bloccare la replicazione delle cellule tumorali, ma questa caratteristica si può estendere anche ad altre popolazioni cellulari ed in particolare alle cellule della spermatogenesi. Fra le terapie che hanno un effetto maggiormente impattante sulla produzione spermatica vanno annoverate quelle a base di agenti alchilanti, il cisplatino e il carboplatino. In queste ipotesi l’azoospermia può essere temporanea o permanente in base alla tipologia di farmaco usato e alla durata nel tempo del trattamento.

L’assenza di spermatozoi è anche una delle conseguenze dirette della sindrome di Klinefelter, una patologia che colpisce circa un uomo su seicento, determinata da un’anomalia genetica che comporta la presenza di tre cromosomi sessuali (XXY) invece di due. I soggetti affetti da questa sindrome per avendo sembianze maschili presentano un ingrossamento delle mammelle e la mancanza di peluria sul viso e sul corpo.

I sintomi dell’azoospermia

Il profilo sintomatologico dell’azoospermia è variegato ed è strettamente correlato alle cause che determinano l’assenza di spermatozoi. In generale, gli uomini affetti da azoospermia ostruttiva rilevano un bruciore alla minzione e pollachiuria, ossia un aumento della frequenza della minzione stessa, senza che questo sia necessariamente correlato ad un incremento del volume dell’urina emessa. Un indice di questa condizione può anche essere rappresentato da una lieve presenza di tracce ematiche nello sperma. Fra gli altri sintomi è anche possibile annoverare la presenza di tumefazioni a livello e una riduzione visibile della quantità dell’eiaculato. L’azoospermia secretiva, invece, comporta generalmente una riduzione del volume testicolare e un’alterazione del livello dell’ormone FSH che presenta valori più elevati rispetto alla norma. Ovviamente, fra i sintomi più evidenti, anche in assenza di una manifestazione fisica diretta occorre annoverare anche l’infertilità, ossia l’assenza di concepimento dopo 12-24 mesi di rapporti mirati non protetti.

Come si rileva l’azoospermia

L’esame più opportuno per rilevare l’azoospermia è lo spermiogramma che in generale è sempre una delle prime indagini da effettuare nel percorso diagnostico relativo ad un’infertilità di coppia. Quest’indagine consente di valutare la conta spermatica sia sotto il profilo del numero totale degli spermatozoi, sia sotto il profilo della concentrazione degli stessi rispetto al totale dell’eiaculato. Qualora si sospetti un’azoospermia non ostruttiva sono anche particolarmente indicati esami finalizzati a rilevare i livelli di FSH, di LH e testosterone.

Il trattamento dell’azoospermia

Nelle ipotesi di azoospermia ostruttiva, generalmente, è possibile ripristinare la regolare produzione spermatica attraverso trattamenti chirurgici finalizzati a ripristinare la fertilità e che comportino una ricanalizzazione delle vie seminali. Nei casi di azoospermia non ostruttiva, invece, in passato era severamente limitata la possibilità di diventare genitori. Recentemente, però, grazie anche al lavoro di ricerca dei nostri laboratori è stata implementata una tecnica definita Micro-TESE consistente in una biopsia testicolare eseguita mediante un microscopio chirurgico che permette di identificare le aree del testicolo dove sono certamente presenti gli spermatozoi. I nostri ricercatori, soltanto nel 2016, grazie a questa tecnica sono riusciti a recuperare spermatozoi nel 56,52% di casi. A differenza delle tecniche di biopsia più tradizionali, la Micro-TESE consente di ridurre al minino i danni ai testicoli e permette un campionamento più selettivo.

Le innovazioni nella ricerca sull’azoospermia: lo studio presentato al Congresso ESHRE

IVI, recentemente, ha anche presentato nell’ambito del prestigioso Congresso ESHRE uno studio finalizzato a valutare il potenziale predittivo di alcuni fattori che possono essere la cartina tornasole di un’azoospermia e superare, di conseguenza, la necessità di una biopsia. Questo studio ha confrontato i dati raccolti fra tutti i pazienti azoospermatici trattati nella clinica IVI di Barcellona nell’arco di 13 anni, fra il 2004 e il 2017. I nostri ricercatori hanno analizzato parametri come l’età, l’arco di tempo decorso dalla diagnosi di sterilità, il livello di FSH, la massa corporea e la dimensione dei testicoli e hanno rilevato come un parametro attendibile dell’assenza di spermatozoi possa essere rappresentato dal volume dei testicoli stessi. Un risultato molto importante, che può rappresentare il punto di partenza per individuare una serie di marcatori ulteriori in grado di superare la necessità di una biopsia.

L’alternativa della donazione di sperma

 Nelle ipotesi in cui il grado e la tipologia di azoospermia non consentano un adeguato trattamento, un’opzione disponibile è rappresentata dalla donazione di spermatozoi. Le nostre strutture rappresentano l’avanguardia assoluta a livello mondiale nella fecondazione eterologa. I nostri medici, infatti, sottopongono i campioni di sperma donati a severi screening genetici al fine di escludere la presenza di patologie a trasmissione sessuale o ereditarie. In particolare, la scelta del donatore prevede anche un rigido esame della cartella clinica dello stesso in modo da garantire la massima tutela sia alla coppia ricevente, sia al nascituro. Una tecnica che contribuisce in maniera rilevante al primato mondiale di IVI nell’ambito della medicina riproduttiva: 9 pazienti su 10, dopo essersi rivolti ai nostri specialisti, riescono a realizzare il proprio sogno di genitorialità.

Dr. Antonio Pellicer

Il Professor Pellicer è membro del Comitato Esecutivo della ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e della International Federation of Fertility Societies. È stato Presidente della Società Spagnola di Fertilità dal 1994 al 1996. Attualmente è membro della Commissione Nazionale di Riproduzione Umana Assistita. È autore di più di 200 capitoli di libri e di più di 650 articoli pubblicati in riviste nazionali e internazionali, ha presentato piu di 400 conferenze nell’ambito di congressi nazionali e internazionali. È Co-Editore della Rivista Fertility & Sterility ed è membro dei consigli editoriali di varie società scientifiche.

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