Micro-TESE: una tecnica contro l’infertilità maschile

Una sofisticata e moderna procedura microchirurgica: la Micro-TESE rappresenta la nuova frontiera per combattere l’infertilità maschile. La tecnica Micro-TESE, eseguita per la prima volta dal Medical College di New Tork nel 1999, consente un recupero degli spermatozoi nelle diagnosi di azoospermia non ostruttiva, una condizione caratterizzata dall’assenza degli spermatozoi nell’eiaculato dovuta ad una compromessa spermatogenesi. Gli spermatozoi recuperati con questa procedura potranno successivamente essere utilizzati per una tecnica di pma come la ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). Prima dell’avvento del Micro-TESE, per ottenere campioni di sperma dai pazienti con diagnosi di azoospermia non ostruttiva era necessario far ricorso a tecniche come la puntura dell’epididimo o a semplici biopsie testicolari che non garantivano la possibilità di recuperare un campione di liquido seminale idoneo ad essere utilizzato ai fini della pma. Questa tecnica, invece, rappresenta una svolta nell’ambito della fecondazione assistita perché secondo dati recenti consente un tasso di recupero che sfiora il 57%, con un contestuale aumento delle possibilità di ottenere un campione idoneo per una gravidanza, sia dal punto di vista quantitativo, sia sotto il profilo qualitativo. L’ulteriore implementazione di questa procedura, inoltre, consentirà di ridurre i casi nei quali la coppia è costretta a ricorrere alla donazione del seme.

L’azoospermia: la differenza fra ostruttiva e non ostruttiva

L’azoospermia, da un punto di vista generale, è rappresentata dall’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato. Questa condizione è riscontrata in circa il 20% dei casi di diagnosi di infertilità maschile e, sotto un profilo generale, colpisce circa l’1% degli uomini. Questa condizione può essere determinata da un’ostruzione delle vie seminali e, in questo caso, si parla di azoospermia ostruttiva. In questa ipotesi la causa può essere determinata da ostruzioni conseguenti a interventi chirurgici come vasectomia, ernie bilaterali o tecniche di ricostruzione delle vie escretrici seminali. Non sono rare le ipotesi nelle quali questo “blocco” sia la conseguenza di un’infezione che colpisce i dotti eiaculatori. In altri casi, l’ostruzione è determinata da malattie congenite (assenze bilaterali dei dotti deferenti).

L’azoospermia non ostruttiva, invece, è caratterizzata da un ipogonadismo ipergonadotropo con la conseguenza della presenza di ridotte dimensioni testicolari ed elevati livelli di FSH ed è rilevata in circa il 60% dei casi di uomini azoospermici.

Le cause dell’azoospermia non ostruttiva

L’azoospermia non ostruttiva può essere determinata da una molteplicità di fattori che, producendo una disfunzione testicolare, causano di conseguenza un’assenza di spermatozoi nell’eiaculato. Una delle cause prevalenti, dal punto di vista statistico, è rappresentata dal criptorchidismo, una malattia congenita che comporta l’assenza alla nascita di uno o entrambi i testicoli nella borsa scrotale. Questa tipologia di azoospermia può anche essere determinata da una precedente orchite, ossia un’infiammazione isolata del testicolo, da altri eventi di carattere infiammatorio o da infezioni a livello delle vie seminali. Un’azoospermia non ostruttiva, di carattere temporaneo o permanente, può anche essere la conseguenza di un pregresso trattamento chemioterapico o radioterapico. Infine, questa condizione può essere determinata dalla sindrome di Klinefelter che comporta la presenza di un cromosoma sessuale X sovrannumerario. Fino all’inizio degli anni ’80 si riteneva che nelle ipotesi di azoospermia non ostruttiva l’uomo fosse del tutto privo di spermatozoi e, di conseguenza, era esclusa categoricamente ogni possibilità di concepimento che non facesse ricorso alla fecondazione eterologa. Soltanto nel 1981, una ricerca è riuscita a dimostrare che nel tessuto testicolare di questi soggetti fosse possibile riscontare un processo di spermatogenesi e, di conseguenza, la presenza di liquido seminale. .

Il Micro-TESE: una svolta rispetto al passato

Prima dell’introduzione e dello sviluppo del Micro-TESE, qualora al paziente fosse stata diagnosticata un’azoospermia non ostruttiva l’unica soluzione parzialmente efficace era rappresentata dal prelievo chirurgico degli spermatozoi dal testicolo attraverso una tecnica denominata TESE (Testicular Sperm Extraction). Semmai questo approccio non avesse dato alcun esito, l’unico step successivo era rappresentato dalla fecondazione eterologa mediante donazione di sperma. L’introduzione di una tecnica microchirurgica come il Micro-TESE ha consentito di rivoluzionare le prospettive in tema di infertilità maschile. Secondo l’Università dello Utah, l’utilizzo del Micro-TESE consente l’individuazione degli spermatozoi nel 70% dei casi.

Il Micro-TESE: una panoramica generale

Il Micro-TESE (Microdissection Testicular Sperm Extraction) è una tecnica microchirurgica che, soprattutto nei casi di azoospermia non ostruttiva, consente, attraverso l’utilizzo di un microscopio chirurgico, la ricerca e il prelievo di spermatozoi direttamente dal tessuto testicolare. Questa procedura consiste in una biopsia testicolare che, mediante l’amplificazione visiva garantita dal microscopia, permette di individuare con accuratezza le aree del testicolo nelle quali sono presenti gli spermatozoi. Questa tecnica, a ridotta invasività, viene realizzata attraverso una minuscola incisione dello scroto e della tunica che riveste il testicolo per consentire il prelievo “mirato” dei gameti maschili. Nel dettaglio, incidendo la parete del testicolo è possibile individuare delle strutture tubulari multiple (tubuli seminiferi) nelle quali si formano gli spermatozoi. In particolare, il microscopio consente di individuare quelle zone del testicolo che, per prossimità alla rete vascolare colore e dilatazione dei tubuli, hanno un maggiore livello di probabilità di contenere spermatozoi. Un’accuratezza che rende il Micro-TESE il “gold standard” nel trattamento dell’azoospermia non ostruttivo.

I vantaggi del Micro-TESE

L’utilizzo di un microscopio chirurgico ad elevatissima risoluzione consente di ingrandire in maniera adeguata la visione dell’area interessata per individuare con grande accuratezza dove siano situati gli spermatozoi da estrarre. Questa tecnica è l’alternativa più efficace a tecniche bioptiche che non consentono di raggiungere questo rilevante grado di precisione. Una biopsia tradizionale, inoltre, può comportare la rimozione di una rilevante parte di tessuto e, di conseguenza, può produrre effetti negativi sulla funzionalità testicolare ed in particolare può influenzare negativamente la produzione di testosterone. Il Micro-TESE, invece, consente un campionamento selettivo con un minimo grado di invasività. L’impiego del microscopio consente di eseguire una biopsia con un ingrandimento di 25-40X e determina un aumento del 20% della possibilità di individuare spermatozoi idonei ad un successivo trattamento di fecondazione assistita.

La differenza rispetto al TESE

Prima dell’avvento del Micro-TESE, la procedura più diffusa in passato era rappresentata dal TESE, una biopsia testicolare eseguita “alla cieca” che può essere eseguita sia in maniera “singola”, sia in maniera “multipla”. In quest’ultimo caso, per eseguire questa tecnica vengono effettuate svariate incisioni testicolari superficiali ed estrazioni di tessuti, con un aumento dei rischi per la funzionalità dei vasi testicolari. I tessuti asportati vengono in seguito analizzati per valutare la possibilità di estrazione degli spermatozoi. Secondo alcuni studi comparativi, il TESE consente il raggiungimento di un adeguato indice di successo in funzione del numero di prelievi dal testicolo (uno: 44,5%; due: 51,4%; tre: 56,1%; quattro: 58,4%), con il rischio di un processo di devascolarizzazione che può essere all’origine di un successivo ipogonadismo. Moltissimi studi, inoltre, mettono a confronto il Micro-TESE con il TESE sottolineando come la prima procedura consenta tassi di recupero più elevati rispetto alla seconda (sia singola, sia multipla). Inoltre, la tecnica microchirurgia mediante l’utilizzo del microscopio, rispetto alla tradizionale biopsia, consente una riduzione al minimo dei rischi di alterazioni vascolari.

I risultati raggiunti attraverso il Micro-TESE

Le recenti Canadian Guidelines hanno messo in evidenza come nel caso di azoospermia non ostruttiva la soluzione più adeguata per il recupero degli spermatozoi è rappresentata dal Micro-TESE, una tecnica che dovrebbe essere eseguita esclusivamente in centri con comprovata esperienza e che contestualmente offrano anche la possibilità di fare ricorso alla ICSI. La nostra realtà rappresenta l’avanguardia a livello mondiale nell’utilizzo di questa tecnica microchirurgica. I centri IVI di Madrid e Valencia, infatti, da diversi anni lavorano all’implementazione di questa tecnica con l’obiettivo di renderla disponibile in tutte le nostre strutture. Soltanto nel 2016, i nostri medici ed esperti hanno effettuato 23 biopsie attraverso il Micro-TESE, con un recupero di spermatozoi in 13 casi (56,52%). Questo liquido seminale recuperato è stato successivamente congelato od utilizzato direttamente per una tecnica di pma come la ICSI e ha consentito il raggiungimento di ben sei gravidanze. Un traguardo che nel 1999, anno della prima sperimentazione di questa tecnica, sembrava irraggiungibile. I nostri scienziati, però, non si accontentano del raggiungimento di questi risultati, ma continuano a guardare al futuro: l’obiettivo a breve termine consiste nel raggiungere un livello di ingrandimento tale da consentire al medico di vedere immediatamente i punti in cui è possibile prelevare lo sperma.

Dr. Antonio Pellicer

Il Professor Pellicer è membro del Comitato Esecutivo della ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e della International Federation of Fertility Societies. È stato Presidente della Società Spagnola di Fertilità dal 1994 al 1996. Attualmente è membro della Commissione Nazionale di Riproduzione Umana Assistita. È autore di più di 200 capitoli di libri e di più di 650 articoli pubblicati in riviste nazionali e internazionali, ha presentato piu di 400 conferenze nell’ambito di congressi nazionali e internazionali. È Co-Editore della Rivista Fertility & Sterility ed è membro dei consigli editoriali di varie società scientifiche.

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